精准用药，安享好眠：特殊人群失眠药物选择指南

失眠，这个“静悄悄的流行病”，正悄然影响着不同年龄、不同健康状况的人们，给他们的生活带来困扰。老年人、女性在特定生理时期、以及伴有肝肾功能障碍的人群，由于身体机能或生理状态的特殊性，失眠问题可能更为突出。如何为这些特殊人群合理选用抗失眠药物，是临床治疗中需要格外关注的问题。

一、认识常用失眠药物

治疗失眠的药物种类繁多，各有特点，了解它们的基本属性是合理选用的基础。

1、BZRAs(苯二氮䓬受体激动剂)家族

这是应用最广泛的失眠治疗药物类别，包含传统和新型药物。

苯二氮䓬类药物(BZDs)：如阿普唑仑、劳拉西泮、艾司唑仑等。它们具有显著的镇静催眠效果，同时兼具抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛等作用。但需注意，这类药物可能导致次日残留的“宿醉感”(如头晕、乏力)，长期使用易产生依赖，还可能增加老年人跌倒和骨折的风险。

非苯二氮䓬类药物(non-BZDs)：代表药物有唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆等。相比BZDs，它们选择性更高，主要作用于睡眠相关的受体，因此宿醉效应较低，对白天精神状态影响较小，依赖风险也相对较低，安全性有所提升。

新型苯二氮䓬受体激动剂：例如地达西尼。这类药物是较新的选择，但明确禁用于重度呼吸功能不全及重度睡眠呼吸暂停综合征患者，以确保安全。

2、褪黑素受体激动剂

这类药物模拟人体内源性褪黑素的作用，如雷美替胺(雷美尔通)、特斯美尔通(他司美琼)、阿戈美拉汀等。它们能帮助调节睡眠-觉醒周期，改善入睡困难，且次日残留作用少，成瘾性低。特别适用于伴有轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍或高碳酸血症明显的慢阻肺患者的失眠。

3、具有镇静作用的抗抑郁药物

某些抗抑郁药因其镇静特性，也被用于治疗失眠，尤其适合合并焦虑、抑郁情绪的失眠者。

曲唑酮：能显著延长深睡眠，减少夜间觉醒，改善睡眠结构。它无成瘾性，适用于慢性失眠合并抑郁焦虑，甚至有药物依赖史或睡眠呼吸暂停的患者。

多塞平：低剂量时主要发挥抗组胺作用而产生镇静效果。对老年失眠者效果良好，可缩短入睡时间，减少夜间醒来次数，增加总睡眠时间，且安全性相对较高。

米氮平：具有催眠和镇静作用，能缩短入睡时间，减少夜间觉醒。同时，它还能改善食欲，对失眠伴食欲不振者是一大优势。

二、特殊人群的药物选用策略

针对不同特殊人群，需结合其生理特点和药物特性，个体化地选择治疗方案。

1、老年期失眠

老年人身体机能下降，药物代谢和排泄能力减弱，对药物更敏感，也更易出现不良反应。治疗原则是：从最低有效剂量开始，短期或间歇性使用，以最大程度减少风险。

苯二氮䓬类药物：需慎用。虽然有效，但可能导致记忆力下降、认知功能减退、增加跌倒和骨折风险。依赖性也是一大问题。

褪黑素缓释制剂：可短期用于55岁以上人群，有助于改善睡眠质量，特别是对睡眠维持困难和入睡困难者。

雷美替胺：可作为改善老年失眠者入睡困难、提高睡眠效率的选择。

有镇静作用的抗抑郁药：如曲唑酮、多塞平、米氮平，是伴有抑郁焦虑的慢性失眠老年患者的良好选择。它们在改善睡眠的同时，也能处理共病的情绪问题。

2、女性特定生理时期失眠

女性在月经期、孕期、产后、围绝经期等阶段，因激素水平波动，失眠风险显著增加。

月经期：经前期综合征可能引发焦虑、情绪波动，影响睡眠。此时，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)等药物，有助于缓解焦虑抑郁情绪，从而改善睡眠。

围绝经期：常伴有潮热、盗汗及焦虑抑郁，加剧失眠。可在医生指导下，睡前使用半衰期较短、依赖性小的抗抑郁药物(如部分SSRIs或曲唑酮)，以同步改善睡眠和情绪。

3、伴肝肾损害者的失眠

慢性肝病、慢性肾病(包括终末期肾病)患者常伴有失眠。这些患者的肝脏或肾脏功能受损，会影响药物代谢和排泄，增加药物毒副作用风险。

治疗原则：避免长期、持续使用催眠药物。用药务必谨慎，剂量需根据肝肾功能损害程度显著减量。

BZRAs和非BZRAs：多数需经肝脏代谢，部分经肾脏排泄。肝功能不全者使用需减量;肾功能不全者同样需谨慎，特别是那些主要经肾排泄的药物。

特殊考虑：

轻微肝性脑病的肝硬化患者：可尝试乳果糖，可能通过调节肠道菌群等机制改善主观睡眠感。

肝硬化患者：羟嗪可短期用于改善主观睡眠质量和效率，但必须在严密监护下使用，警惕不良反应。

结语

对于特殊人群的失眠治疗，没有一成不变的“万能药”。理解各类药物的特性，结合患者的具体状况(年龄、性别、生理周期、肝肾功能等)，在医生的专业评估和指导下，制定个体化的、安全有效的治疗方案，才是通往安稳睡眠的关键。同时，非药物治疗如认知行为疗法(CBT-I)也应作为重要补充。